学号

民族

政治面貌

院系名称

班级

校内住址

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家庭住址

邮政编码

贫困生认定结果

家庭成员

工作单位

职务

月收入

□ 特别困难

□ 比较困难

□ 一般困难

本人经济来源

家庭收入□  亲友资助□  借贷□  奖学金□  助学金□  勤工俭学□

是否已成功申请贷款

□是 □否 □已申请

身体健康情况

个人申请理由

                                          个人签名:

本学期课程安排（打√）

课节

星期一

星期二

星期三

星期四

星期五

星期六

星期日

1、2节

3、4节

5、6节

7、8、9节

10、11、12节

个人特长

电脑熟练水平

熟练（　）一般（　）较差（  ）  

擅长软件：

辅导员推荐理由

                              签名:

用人单位意见

签字（盖章）     

学生处意见

  签字（盖章）